Skýrsla: Rugluðust á hliðarljósum og miðlínuljósum í flugtaki

- Þreyta og slæmt skyggni talin orsök atviks á Karup-flugvelli í janúar 2016

30. ágúst 2016

|

Frétt skrifuð kl. 16:26

ATR 72-200 skrúfuvel DAT (Danish Air Transport)

Rannsóknarnefnd flugslysa í Danmörku hefur komist að því að þreyta flugmanna hafi gert það að verkum að þeir rugluðust óvart á hliðarljósum í jaðri flugbrautar í þoku á Jótlandi og fraið í flugtak í flugbrautarjaðarnum þar sem þeir töldu sig vera á miðri brautinni.

Atvikið átti sér stað þann 26. janúar á Karup-flugvellinum en vélin, sem var á vegum DAT (Danish Air Transport) var á leið til Kaupmannahafnar um klukkan 6 um morguninn.

Flugmennirnir töldu að hliðarljósin („runway edge lights“) væru miðlínuljósin á brautinni („runway center line lights“) og fór vélin í flugtak í jaðri brautarinnar með þeim afleiðingum að mörg hliðarljós á flugbrautinni eyðilögðust auk þess sem flugvélin varð fyrir skemmdum.

Flugmennirnir áttuðu sig fljótlega á því hvað væri á seyði og hættu þeir við flugtakið og hægðu á vélinni og snéru við í átt að flugstöð en fluginu var aflýst og voru farþegar bókaðir með öðru flugi til Kaupmannahafnar sem var flogið með McDonnell Douglas MD-83 þotu.

Rannsóknarnefnd flugslysa í Danmörku leit atvikið mjög alvarlegum augum en nefndin gaf frá sér bráðabirgðaskýrslu vegna málsins þann 9. mars í vor.

Þar kom m.a. fram að flugstjóri vélarinnar hafi verið 38 ára og hafði hann 3.514 flugtíma að baki og þar af 1.134 tíma á ATR vélina en aðstoðarflugmaður hans, sem er 35 ára, hafði 1.530 flugtíma að baki og 390 tíma reynslu af ATR vélinni.

Uppsafnað svefnleysi mögulegur orsakavaldur

Slæmt skyggni var er vélin var að aka í átt að flugbrautinni og kom þar fram að vélin hafi stillt sér upp með nefhjólið á hliðarljósum í hægri kanti brautarinnar en þar sem vélin byrjaði flugtaksbrun í hægri kanti brautarinnar olli það skemmdum m.a. á ljósabúnaði á nefhjólastelli, á báðum hjólahlerum á aðalhjólastelli auk þess sem tvö skrúfublöð skemmdust.

För vélarinnar á flugbrautinni áður en hætt var við flugtakið

Lokaskýrsla vegna atviksins var birt þann 25. ágúst en þar kemur fram að nefndin hafi rekið orsök atviksins til fimm þátta sem eru næturskilyrði, slæmt skyggni, skortur á flugbrautarmerkingum, þreyta meðal flugmanna og svo er talið að athygli flugmannanna á þessum tímapunkti hafi verið að mestu á að fara yfir tékklista fyrir flugtak.

Í skýrslunni kemur fram að flugþreyta sé fyrirbæri sem erfitt sé að uppræta en báðir flugmennirnir höfðu unnið á vöktum sem höfðu uppfyllt reglugerðir um hvíldartíma flugmanna í Danmörku.

Hinsvegar er talið að flugmönnunum hafi skort einbeitingu sökum þreytu þar sem atvikið átti sér stað mjög snemma að morgni og er talið að uppsafnaður skortur á svefn hafi haft áhrif á einbeitingu þeirra sem samsvarar sambærilegum einbetingarskorti og ef flugmaður sé með 0.05% alkahólmagn í blóði sínu.

Fram kemur að flugmennirnir hafi þrátt fyrir það verið mjög kunnugir staðháttum á Karup-flugvellinum en fram kemur að flugmennirnir hafi ennþá verið að fara yfir gátlista fyrir flugtak á sama tíma og þeir voru að stilla vélinni upp fyrir flugtak án þess að gera sér grein fyrir að vélin var línuð upp við hliðarljósin í jaðri brautarinnar.

Nefnin segir að ferlið við að fara yfir gátlista fyrir flugtak sé nauðsynlegur hluti af undirbúningi fyrir flugið en það getur þó haft áhrif á mikilvægi þess að vera meðvitaður um hvort að vélin sé rétt stillt upp á flugbrautinni og næturskilyrði og slæmt skyggni hafi ofan á það gert aðstæður erfiðari.