Skert athygli og þreyta orsök atviks í San Francisco í fyrra

- Var 20 fetum frá því að rekast á þotur á „taxiway“ í aðflugi

25. september 2018

|

Frétt skrifuð kl. 23:00

Talið er að 10 til 20 fet hafi skilið að Airbus A320 þotu Air Canada og stélin á vélunum sem biðu á akbrautinni í San Francisco

Skert athygli og þreyta er talin meginorsök alvarlegs atviks sem átti sér stað í júlí í fyrra er farþegaþota af gerðinni Airbus A320 frá Air Canada var næstum búin að lenda á akbraut í aðflugi að flugvellinum í San Francisco.

Þetta kemur meðal annars fram í lokaskýrslu frá Samgönguöryggisnefnd Bandaríkjanna (NTSB) varðandi atvikið sem var kynnt á blaðamananfundi í gær en þotan var að lenda í San Francisco eftir áætlunarflug frá Toronto þann 7. júlí 2017.

Fram kemur að flugmennirnir hafi einnig gleymt að stilla blindaðflugskerfi vélarinnar (ILS) við þar til gerða tíðni í aðfluginu en flugmennirnir fóru í fráhvarfsflug á síðustu stundu þegar þeir gerðu sér grein fyrir að þeir voru að koma inn til lendingar á akbraut þar sem a.m.k. fjórar þotur biðu í röð eftir að fá að komast í loftið.

Rannsakendur flugslysa, sem unnu að skýrslunni segja að flugvélin hafi verið 10 til 20 fetum frá flugvélunum sem biðu eftir flugtaksheimild á akbrautinni sem liggur samsíða flugbraut 28R sem var í notkun.

Í upplýsingum til flugmanna (NOTAM) kom fram að önnur flugbraut, 28L, sem liggur samsíða 28R, hafi verið lokuð en Sathya Silva, rannsóknaraðili á sviði mannlegrar getu hjá NTSB, gagnrýnir NOTAM upplýsingarnar harðlega og segir þær illskiljanlegar og erfitt fyrir flugmenn að átta sig á þeim sem getur skapað vandræði.

Þotan fór í fráhvarfsflug og lenti skömmu síðar í San Francisco

„NOTAM kerfið er mjög illa skipulagt og í rugli. Það er skrifað á tungumáli sem aðeins forritari getur skilið og er þetta hreinlega bara haugur af rusli sem enginn flugmaður nennir að lesa sig til um“, segir Silva.

Flugmennirnir áttu að stilla kerfi vélarinnar að blindaðflugskerfinu samkvæmt reglugerðum Air Canada á sama tíma og þeir áttu að setja upplýsingar inn í flugtölvu vélarinnar á meðan þeir voru í sjónaðflugi að brautinni.

Flugmennirnir gerðu það hinsvegar ekki og flugu vélinni handstýrt í aðfluginu og töldu sig vera í beinni línu að flugbrautinni þegar þeir voru í raun og veru að stefna á akbrautina.

Flugstjórinn hafði ekki hvílst í 19 klukkustundir

Silva bendir á að þreyta hafi spilað stóran hlut í atvikinu þar sem litlu munaði að lá við stórslysi en flugstjórinn hafði ekki hvílst í 19 klukkustundir á meðan flugmaðurinn hafði verið vakandi í 12 tíma.

Atvikið átti sér stað klukkan 23:16 að staðartíma og var líkamsklukka flugmannanna stillt á austurstrandartíma sem var þá klukkan 3:00 að nóttu.

Silva bendir á að samkvæmt vaktartíma sem kemur fram í bandarískum reglugerðum þá hafi flugstjórinn ekki átt að fljúga þetta tiltekna flug þrátt fyrir að kanadískar reglugerðir í fluginu kveða á um annað.

Flugmálayfirvöld í Kanada hafa lengi sagt að til standi að aðlaga sig að bandarískum reglum um hvíldartíma áhafna í Bandaríkjunum.

Í lokaskýrslunni koma fram sex tilmæli með tillögum að breytingum í kjölfar atviksins en meðal annars er mælt með því að NOTAM upplýsingar verði gerðar læsilegri og er lagt til að sérfræðingar verði fengnir til þess að endurskoða hvernig þær eru birtar.

Þá er lagt til að flugvél, sem er að koma inn til lendingar á flugvelli í B-loftrými, sé með búnað sem varar flugmenn við ef þeir eru ekki að koma inn til lendingar á réttri flugbraut og er farið fram á að bandarísk flugmálayfirvöld (FAA) vinni með framleiðendum til þess að innleiða slíkt kerfi.

Air Canada segir að flugfélagið hafi nú þegar gripið til aðgerða í kjölfar atviksins og þar á meðal með því að koma fyrir HUD (Heads-up Display) á nýjum Boeing 737 MAX og Airbus A220 þotum til að auðvelda flugmönnum aðflug að flugvöllum að næturlagi eða við slæmt skyggni.

Myndbandsupptaka af atvikinu ásamt hljóðupptöku úr flugturni: