Lokaskýrsla vegna flugslyss sunnan Hafnafjarðar árið 2015

8. desember 2019

|

Frétt skrifuð kl. 22:28

Flugslysið átti sér stað þann 12. nóvember árið 2015 í hrauninu sunnan Hafnafjarðar

Rannsóknardeild samgönguslysa (RNSA) hefur gefið út lokaskýrslu er varðar flugslys sem átti sér stað þann 12. nóvember árið 2015 er kennsluflugvél af gerðinni Tecnam P2002JF brotlenti í æfingarsvæði í hrauni skammt sunnan Hafnarfjarðar.

Flugvélin, sem bar skráninguna TF-IFC, var með tvo flugkennara um borð sem voru í æfingarflugi og var tilgangur flugsins að venja annan flugkennarann við nýrri tegund flugvélar sem Flugskóli Íslands hafði þá nýlega tekið í notkun en TF-IFC hafði aðeins verið flogið í 16 klukkustundir frá því hún var framleidd. Báðir flugmennirnir létust í slysinu.

TF-IFC fór í loftið frá Reykjavíkurflugvelli kl. 14:10 og var lagt inn flugplan í 30 mínútur en eftir þrjár snertilendingar var ákveðið að halda út í æfingarsvæði og var áætlaður komutími til baka klukkan 14:40. Talið er að tilgangur flugsins hafi verið að æfa hægflug, beyjur og æfingar í ofrisi sem er hluti af æfingum sem nauðsynlegt er að fara yfir er verið er að kynnast nýrri tegund samkvæmt reglum skólans.

Þegar flugvélin hafði ekki skilað sér til baka til Reykjavíkurflugvallar á tilsettum tíma kl. 15:05 var lýst yfir óvissuástandi 25 mínútum eftir áætlaðan komutíma en skömmu síðar barst Landhelgisgæslunni boð frá neyðarsendi vélarinnar en slíkur sendir (ELT) fer í gang við högg eða við lendingu á vatni.

Ekkert neyðarkall barst frá flugvélinni og engin fjarskipti höfðu átt sér stað milli vélarinnar og flugturnsins inni í svæðinu enda flugvélin stillt á aðra tíðni og ekki venjan að vélar séu í sambandi við flugturn er þær eru við æfingar þar sem hlustvörður er í gangi á tíðninni í viðkomandi svæði.

Fram kemur að vélin hafi verið í 2.400 feta hæð (yfir sjávarmáli) undir það síðasta en eftir það eru engar frekari upplýsingar um flughæð hennar á ratsjá.

Slysið átti sér stað í æfingarsvæði sunnan Hafnafjarðar, skammt norður
af Kleifarvatni

Þyrsla Landhelgisgæslunnar fann slysstaðinn um 7 mínútum eftir að hún hóf sig á loft frá Reykjavíkurflugvelli eða um 37 mínútum eftir að boð barst frá neyðarsendi vélarinnar.

Flakið var staðsett í hrauni með nefið niður á við og miðað við stöðu vélarinnar og ummerki á slysstað er talið líklegast að hún hafi farið í spuna. Fram kemur að miðað við kraftinn frá högginu er hún brotlenti hafi möguleikarnir á því að lifa slysið af verið hverfandi.

Fram kemur að við vinnslu skýrslunnar hafi verið tekin saman þau flugslys sem hafa átt sér stað með vélar af gerðinni Tecnam P2002 en af þeim 330 flugvélum, sem Tecnam-framleiðandinn, hafði afhent í mars 2019 voru búin að eiga sér stað 62 atvik og flugslys og þar af voru 18 banaslys. Þar með talin eru sjö slys þar sem sama undirtegundin, P2002JF, átti í hlut.

Á fimm mánaða tímabili, frá nóvember 2015 til apríl 2016, áttu sér stað þrjú flugslys þar sem P2002JF átti í hlut. Það fyrsta á Íslandi í nóvember 2015, annað í Ungverjalandi þann 25. mars 2016 og það þriðja í Póllandi þann 1. apríl árið 2016. Sambærileiki er með öllum slysunum þremur og í öllum slysunum voru tveir um borð þar sem enginn komst lífs af. Öll slysin áttu sér stað í kennsluflugi.

Út frá gögnum frá radar og öðrum upplýsingum þá er talið að á þeim tímapunkti, þar sem talið er að flugmennirnir misstu stjórn á vélinni, hafi þeir verið að framkvæma ofrisæfingar með afli.

Ofris, sem á ensku nefnist „stall“, kallast er hornið á milli vængsins og stefnu loftsins sem fellur á vænginn, verður það mikið að loftsteymið hættir að flæða yfir vænginn og vængurinn hættir að mynda lyftikraft.

Viðbrögð við ofrisi er hluti af verklegri flugkennslu og er það bæði æft með fullu afli („power on stall“) og einnig án afls („power off stall“).

Flugvélin var af gerðinni Tecnam P2002JF

Í lokaskýrslunni segir að líklegast þykir að vélin hafi fallið í spuna í kjölfar ofrissins í 2.200 feta hæð yfir jörðu og er talið að flugmennirnir hafi ekki náð að bregðast við með viðeigandi aðgerðum.

Ekki voru nægilegar upplýsingar fyrir hendi til þess að greina hversvegna ofrisið þróaðist út í spuna. Þá kemur fram að ekki sé heldur vitað hvor flugmannanna var við stjórnina undir það síðasta.

Við rannsóknina kemur fram að Tecnam P2002JF hafi öðruvísi eiginleika samanborið við hinar flugvélategundirnar sem flugskólinn hefur haft í flotanum. Sumir flugkennarar höfðu greint frá því að þeir voru ekki sáttir við upplifun þeirra við að meðhöndla vélina og eiginleika hennar.

Hafði mestu reynsluna af Tecnam P2002JF af öllum kennurum skólans

Flugmennirnir tveir sem voru um borð í vélinni voru báðir flugkennarar hjá skólanum. Sá sem var skráður flugkennari í þessu flugi var 25 ára gamall með 382 flugtíma að baki og þar af 95 tíma á þessa flugvélategund og hafði hann mestu reynsluna af P2002JF af öllum flugkennurunum hjá skólanum..

Hann hafði öðlast atvinnuflugmannsréttindi þann 27. maí 2015 og fyrsta flugið hans sem flugkennari var
6. júní sama ár og hafði hann flogið 116.5 tíma sem FI (flugkennari).

Sá flugkennari sem var með stöðu nemanda í fluginu var 35 ára gamall og hafði hann 4.880 heildarflugtíma að baki. Sá flugmaður hafði mikla reynslu sem atvinnuflugmaður og hafði flogið meðal annars Fokker 50 flugvélum Flugfélags Íslands. Sá flugmaður hafði ekki flogið Tecnam P2002JF áður en hann hafði flogið 16 tíma sem flugkennari eftir að hafa endurnýjað flugkennararéttindi sín.

TF-IFC kom með stafrænum mælum og stjórntækjum um borð og voru báðir flugmennirnir vanir slíkum mælum en ekki þeim mælum sem voru á TF-IFC. Talið er mögulegt að lítil reynsla flugmannanna á þá mæla sem þessi tiltekna flugvél var útbúin gæti hafa spilað inn í að einhverju leyti á krefjandi tímapunkti þótt það sé ekki vitað með vissu.

Lokaniðurstöður

Lokaniðurstöður skýrslunar eru þær að flugmennirnir voru að framkvæma krefjandi æfingar undir lágmarksflughæð yfir landi m.a.v. það sem reglugerðir skólans segja til um. Þá kemur fram að áætlun um hleðslu- og jafnvægisútreikninga hafi ekki verið gerð með nákvæmum hætti og er talið að flugvélin hafi verið frekar framhlaðin og hafi hún verið mjög nálægt hámarksflugtaksþunga í flugtakinu.

Talið er að flugvélin hafi fallið til jarðar í spuna sem að flugmennirnir náðu ekki að koma sér úr þrátt fyrir viðeigandi viðbrögð í slíkum æfingum.

Síðasti flugferill vélarinnar var í átt að sól sem var lágt á lofti. Talið er mögulegt að sólin gæti hafa takmarkað ásýnd á mæla vélarinnar sem gæti hafa gert flugmönnunum erfitt fyrir að sjá afstöðu hennar eftir að hún fór í spuna.

Þar sem að engin um borð lifði slysið af og engir flugriti var í vélinni, þá segir að erfitt sé að greina með nákvæmum hætti orsök flugslyssins. Takmarkaðar upplýsingar hafa verið til að vinna úr og erfitt að finna orsök þess og ekki hægt að segja til um hversvegna vélin fór í spuna.

Í skýrslunni er komið fram með ábendingar til framleiðandans Tecnam að endurhanna staðlað eyðublað fyrir þyngdar- og jafnvægisútreikninga fyrir Tecnam P2002JF vélarnar til að lágmarka að hægt sé að gera ranga útreikninga fyrir flug.

Þá er þeirri ábendingu komið á framfæri til flugskóla almennt að auka lágmarkshæð upp í 5.000 fet yfir jörðu (AGL) fyrir þær æfingar þar sem hætta er á að flugvél geti farið í spuna í kjölfar ofrisæfinga.

Lokaskýrslan var samþykkt af Geirþrúði Alfreðsdóttur, Gesti Gunnarssyni, Tómasi Davíð Þorsteinssyni og Herði Arilíussyni.

Lokaskýrsluna má nálgast hérna á vefsíðu rannsóknardeildar samgönguslysa (RNSA)