RNSA birtir lokaskýrslu flugslyss í Múlakoti

- Ofris á væng í of lítilli hæð sökum aflmissis vegna eldsneytisþurrðar

16. nóvember 2020

|

Frétt skrifuð kl. 16:32

Tilkynning um flugslysið barst klukkan 20:39 þann 9. júní árið 2019

Rannsóknarnefnd samgönguslysa (RNSA) hefur birt lokaskýrslu varðandi flugslys sem átti sér stað þann 9. júní árið 2019 í Fljótshlíð er lítil tveggja hreyfla flugvélar af gerðinni Piper PA-23 Apache brotlenti í eins kílómeters fjarlægð frá flugbrautinni í Múlakoti með þeim afleiðingum að þrír létu lífið og tveir slösuðust alvarlega.

Samkvæmt lokaskýrslunni er talið að eldsneytisskortur til hreyfla, mögulegt reynsluleysi flugmanna á tiltekna flugvélategund og ófullnægjandi eldsneytisútreikningar hafi verið meginorsök slyssins en flugvélin varð fyrir eldsneytisskorti á öðrum hreyfli í beygju í lítilli hæð með þeim afleiðingum að sá vængur vélarinnar ofreis sem varð til þess að hún brotlenti.

Um borð í vélinni voru tveir flugmenn sem flugu vélinni og voru þrír farþegar einnig um borð og fór flugvélin í loftið frá Múlakoti áleiðis til Víkur í Mýrdal auk þess sem haldið var áfram austur á Djúpavog og svo til baka til Múlakots.

Slysið er rakið að mestu leyti til eldsneytisþurrðar og hafi flugvélinni verið flogið lengri fjarlægðir miðað við það eldsneytismagn sem hefði þurft fyrir flugferðirnar sem farnar voru umræddan dag.

Annar flugmaðurinn var mjög reynslumikill flugmaður með yfir 18.000 heildarflugtíma og þekkti hann að sögn vitna mjög vel aðstæður við Múlakot en fram kemur að hann hafði 76 tíma reynslu á Piper PA-23.

Fram kemur að annar aðili hafi haft áhyggjur yfir eldsneyti og flugþol vélarinnar og haft orð á því að eldsneytismagnið myndi ekki duga fyrir flug til Víkur og til Djúpavogs og til baka en flugmaðurinn sagðist ætla taka eldsneyti á Höfn. Annar flugmaður taldi samt að eldsneyti af gerðinni Avgas 100LL væri ekki fáanlegt á Höfn.

Tóku ekki eldsneyti á leiðinni frá Djúpavogi til Múlakots

Samkvæmt upplýsingum frá ISAVIA þá hafði flugvélin, sem bar skráninguna N3294P, ekki viðkomu á Höfn í Hornafirði og var henni flogið beint frá Djúpavogi til Múlakots og var að sögn farþega ekki höfð nein viðkoma á leiðinni til þess að taka eldsneyti.

Flugvélin kom til baka til Múlakots um hálfníuleytið um kvöldið eftir um það bil 1:30 klst flug frá Djúpavogi og var tekin ein snertilending til vesturs (braut 29) en að sögn tveggja vitna er talið að vélin hefði tekið tvær snertilendingar og í kjölfar var vélinni flogið í yfirflugi yfir brautina í lágri hæð.

Að sögn nokkurra vitna þá var flugvélin að fljúga í umferðarhring til austurs undan vindi á leið í fjórða aðflugið að brautinni og telja flest vitnin að hjólin hafi verið komin niður og vélin hafi verið á hægu flugi en óeðlilegt þótti hversu lágt vélin var yfir jörðu og hversu þrönga beygju flugvélin var að taka inn á lokastefnu.

Eitt vitnið, sem var í fjallgöngu ofan við Múlakot, sem hafði tekið eftir flugvélinni er hún var undan vindi, sagðist hafa næst heyrt dynk og leit hann þá við og sá hvar stél vélarinnar stóð upp í loftið frá jörðu auk þess sem hann tók eftir eldi. Eftir það hringdi hann í neyðarlínuna og tilkynnti um flugslysið klukkan 20:39.

Að sögn annars vitnis, sem sá flugvélina beygja til vinstri, hallaðist flugvélin alltaf meira og meira á vinstri vænginn í beygjunni, uns hún féll niður í um 1 kílómeters fjarlægð frá flugbrautarendanum.

Fimm manns komu að flaki vélarinnar örfáum mínútum eftir slysið en fyrstu viðbragðsaðilar mættu á vettvang 11 mínútum eftir að tilkynnt var um slysið. Þeir sem komu fyrst að slysstaðnum gátu ekki slökkt eldinn þar sem enginn var með slökkvitæki meðferðis en um var að ræða lítinn eld við vinstri væng vélarinnar. Viðbragðsaðilar náðu að slökkva eldinn er þeir mættu á staðinn auk þess sem vinna við að ná fólki úr flakinu fór fram.

Báðir flugmennirnir höfðu skipst á því að fljúga flugvélinni þennan daginn en í síðasta legg flugsins var yngri flugmaðurinn við stjórnvölinn í sætinu vinstra megin en hann var að fljúga þessari flugvél í fyrsta sinn á meðan sá eldri var í vinstra sætinu en sá hafði flogið vélinni í 76.9 tíma yfir 10 ára tímabil.

Leggja til að sölustöðum með Avgas 100LL eldsneyti verði fjölgað á landinu

Rannsóknarnefnd samgönguslysa (RNSA) leggur til í skýrslunni að þétta eigi net þeirra staða þar sem hægt er að fá afgreiðslu á Avgas 100LL eldsneyti auk þess sem efla þarf forvarnir varðandi eldsneytisþörf flugvéla, huga að tékklistum og hafa ávalt kveikt á ratsjárvara.

Fram kemur að aðaleldsneytistankar vélarinnar hafi verið fylltir á flugvellinum á Hellu þar sem 182 lítrar voru settir á vélina og hafi hún því farið í loftið með 72 gallon að lokunni áfyllingu.

Talið er að flugmenn vélarinnar hafi ekki áttað sig á því hversu lítið eldsneyti var eftir á flugvélinni er þeir komu til baka að Múlakoti og er áætlað að vélin hafi þá verið búin að eyða 67,9 gallinum af þeim 71,8 gallonum sem tekin voru á Hellu um morguninn sem átti að duga fyrir flug frá Hellu til Múlakots, frá Múlakoti til Víkur í Mýrdal, frá Vík til Djúpavogs og til baka frá Djúpavogi til Múlakots.

Rannsóknin leiddi í ljós að ein snertilending var framkvæmd, eitt hratt yfirflug með hjól uppi og eitt hátt aðflug sem endaði í fráhvarfsflugi, líklega einungis með afl á öðrum hreyfli, á flugbraut 29 á flugvellinum í Múlakoti. Telur RNSA að þessar þrjár æfingar hafi tekið um 9 mínútur og að flugvélin hafi brotlent þegar henni var beygt inn á stuttan þverlegg eða lokastefnu fyrir flugbraut 29 á flugvellinum í Múlakoti um kl 20:39. RNSA telur að við þær snertilendingar sem teknar voru auk yfirflugs hafi vélin eytt 3,9 gallonum.

RNSA telur að hægri hreyfillinn hafi misst afl þar sem að það litla eldsneyti sem eftir var í hægri eldsneytisgeyminum hafi ekki borist í eldsneytisleiðslurnar og hafi því verið um ónothæft eldsneyti að ræða („unusable fuel“).

Meðal fleiri atriða sem RNSA leggur til, auk þéttingu sölustaða á Avgas 100LL og forvarna er kemur að eldsneytisþurrð, er að uppfæra Flugmálahandbók (AIP) er varðar upplýsingar um aðgengi að eldsneyti á flugvöllum landsins, hvetja flugmenn til að framkvæma eldsneytisútreikninga fyrir flug og tryggja að nægilegt eldsneyti sé fyrir það flug sem til stendur að fljúga, fara eftir tékklistum og nota ratsjársvara í flugi sé hann til staðar.

Annar flugmaður vélarinnar (Flugmaður A) var 55 ára gamall og var hann handhafi CPL skírteini sem var í gildi og hafði hann eftirfarandi áritanir:

SE piston (land)
ME piston (land)
A320 / IR
A330/350 / IR
FI (LAPL, PPL, CPL, SE SP, NIT)
FI - TRI A320 (FFS only)
Heildarflugtími: 18.691

Flugmaður B var 20 ára og var hann handhafi FCL skírteinis með áritanir fyrir SE piston (land), ME piston (land) og ME / IR (blindflugsáritun á fjölhreyfla flugvél). Heildarflugtími hans voru 258 flugtímar.

Skýrsluna í heild sinni má nálgast hér á vefsíðu RNSA