Var í 6 fetum frá jörðu vegna rangra upplýsinga um QNH

- Greina frá alvarlegu flugatvik á Charles de Gaulle flugvelli í París í maí

12. júlí 2022

|

Frétt skrifuð kl. 12:44

Atvikið átti sér stað á Charles de Gaulle flugvellinum í París þann 23. maí síðastliðinn

Rannsóknarnefnd flugslysa í Frakklandi hefur greint frá því að mjög litlu hafi munað að farþegaþota af gerðinni Airbus A320 hafi rekist í jörðina í aðflugi að Charles de Gaulle flugvellinum í París þann 23. maí sl. sem er tilkomið vegna rangra upplýsinga um QNH frá flugumferðarstjóra.

Um var að ræða þotu frá maltneska flugfélaginu GetJet Airlines sem var að fljúga áætlunarflug fyrir Norwegian frá Stokkhólmi til Parísar.

Atvikið átti sér stað í mjög slæmu skyggni og slæmu veðri en samkvæmt upplýsingum frá ratsjárhæðarmæli var flugvélin í aðeins 6 feta hæð yfir jörðu þegar minnstu munaði þegar enn voru 1.400 metrar í flugbraut vallarins.

Fram kemur að flugumferðarstjórar hafi gefið flugmönnum vélarinnar fyrirmæli um að lækka niður í 6.000 feta hæð með upplýsingar um QNH stillingu upp á 1011 í stað 1001 hektópaskal sem var réttur loftþrýstingur.

Flugmennirnir lásu til baka röngu QHN upplýsingarnar áður en þeir hófu RNP aðflug að braut 27R en fram kemur að flugumferðarstjórarnir gáfu einnig rangar upplýsinga um QNH til flugmanna á easyJet þotu sem fylgdi A320 þotunni eftir í aðflugi en þeir flugmenn lásu hinsvegar til baka QNH upp á 1001 án þess að fá neinar athugasemdir.

Þá segir í skýrslu að samskiptin við Getjet þotuna og easyjet þotuna hafi farið fram á ensku en flugumferðarstjórarnir hafi hinsvegar talað á frönsku við flugmenn á þotu frá Air France á sama tíma en þeir hafi hinsvegar fengið upplýsingar um rétt QNH upp á 1001 hektópaskal.

Flugmennirnir sögðust hafa fylgst reglulega með hæðarmáli á meðan þeir voru í aðfluginu í úrhellisrigningu með rúðuþurrkurnar á hæstu hraðastillingu en þeir hafi aldrei séð flugbrautina þrátt fyrir að hafa fengið lendingarheimild.

Flugvélin var í aðeins 6 feta hæð þegar flugmennirnir hættu við lendingu og fór í fráhvarfsflug (go around)

Flugmennirnir töldu sig vera í 890 feta hæð þegar vélin var í rauninni í 200 fetum en þá var þotan komin undir aðflugsgeislann sem varð til þess að viðvörunarkerfi hjá flugumferðarstjóranum sem nefnist MSAW (Minimum Safe Alitutde Warning) fór í gang. Fram kemur að flugumferðarstjórinn hafi aldrei séð flugvélina á lokastefnu vegna veðurs.

Flugumferðarstjórinn bað flugmennina um að hætta við aðflugið en flugmennirnir höfðu á þeim tímapunkti þegar hætt við aðflug og hafið fráhvarfsflug (go around) þar sem þeir sáu ekki flugbrautina.

Við greiningu á upplýsingum við rannsókn kom í ljós að flugmennirnir hættu við lendingu þegar þotan var í 52 feta hæð yfir jörðu þegar 1 míla (nm) var í flugbrautina og því næst fór sú tala niður í aðeins 6 fet þegar eldsneytisinngjöfin var sett fram til að fá hámarksafl á hreyflana.

ILS blindaðflugskerfi ekki virkt og slökkt á aðflugsljósum á flugbrautinni

Engin viðvörun kom frá árekstarvara í aðfluginu og flugmennirnir sögðust aðeins hafa heyrt í “rödd” frá ratsjárhæðarmæli þegar tilkynnt var um að þotan væri í 2.500 feta hæð og því næst í 1.000 feta hæð.

Eftir að þotan hætti við lendingu bað flugumferðarstjóri flugmennina um að klifra upp í 5.000 fet og gaf upp upplýsingar um QNH upp á 1001 en flugmennirnir svöruðu með 1011 og fór það misræmi framhjá flugumferðarstjóranum.

Þá kemur fram að annar flugumferðarstjóri í flugturninum hafi gefið því gaum að ekki var kveikt á aðflugsljósum á flugbrautinni og tók hann við vaktinni af hinum flugumferðarstjóranum.

Flugvélin lenti sextán mínútum síðar en í því aðflugi kom aftur upp viðvörun í MSAW kerfinu í flugturni þar sem upplýsingar um QNH var ennþá röng og var flugvélin í 842 feta hæð yfir jörðu í 3 mílna (nm) fjarlægð í stað 1.400 fetum sem hefði verið réttur aðflugsferill en skömmu síðar höfðu flugmennirnir flugbrautina í sjónmáli.

Í skýrslu frá frönsku rannsóknarnefndinni kemur fram að atvikið sé flokkað sem alvarlegt flugatvik og þá kemur einnig fram að ILS blindaðflugskerfið fyrir braut 27R hafi verið óvirkt og hafi því verið mjög mikilvægt við slíkar aðstæður að upplýsingar um QNH séu réttar.